Negli ultimi anni la chirurgia funzionale del palato molle ha registrato un forte incremento data la maggior attenzione della Medicina alla patologia delle Apnee Ostruttive nel Sonno e quindi alle sue varie terapie.
Il “rimodellamento chirurgico” del distretto velopalatino viene essenzialmente definito come uvulopalatoplastica all’interno però di tale denominazione si racchiudono un insieme di tecniche chirurgiche
La struttura anatomica di cui stiamo trattando (velo palatino) certamente presenta una variabilità notevole ed una delicatezza particolare propria dei tessuti molli che la compongono (muscoli, aponeurosi,mucosa). Il palato molle è costituito dai muscoli palatoglosso e palatofaringeo (archi palatini anteriore e postriore), dal m. azigos dell’ugola, dall’elevatore del velo e dal tensore del velo. Tutti si portano a livello del rafe mediano e della aponeurosi palatina che è una lamina fibrosa che occupa in parte la regione anteriore del palato molle. Una tonaca mucosa con lamina propria e sottomucosa riveste il tutto. La funzione sfinterica del palato molle, con la chiusura del rinofaringe, gioca un ruolo importante sia durante la deglutizione che durante la fonazione.
L’UPP trova indicazione quando un complesso e completo iter diagnostico per l’OSAS ha rilevato una situazione di media/severa gravità (indice di apnea>20) ed ha riconosciuto come uno dei siti ostruttivi proprio l’orofaringe per l’impegno di un palato molle particolarmente ptosico e/o ipertrofico.
In alcune situazioni comunque la chirurgia viene vivamente consigliata da buona parte degli Autori e cioè quando:
1) è manifesta una sonnolenza diurna inabilitante, riconducibile a russamento ed apnee ostruttive;
2) sono rilevate oltre 20 apnee per ora di sonno;
3) durante le apnee si verificano disturbi del ritmo cardiaco;
4) durante il sonno si verificano importanti desaturazioni di ossigeno del sangue arterioso (P<85%);
5) nei casi di russamento anche senza apnee ma con sonnolenza diurna (upper airway respiratory syndrome - UARS).
Le procedure chirurgiche a livvello del velo possono essere eseguite, se è il caso, anche in contemporanea ad altri interventi atti a rimodellare le prime vie aeree (settoplastica, turbinotomia, tonsillectomia, tonsillotomia, sospensione ioidea).
L’UPP ha l’obiettivo di riportare il il palato molle alle sue originarie dimensioni, se ptosico ed ipertrofico, e, comunque, di rendere meno collassabile verso il lume aereo questa struttura. Tale fine deve essere raggiunto adattando varie tecniche chirurgiche al tipo di palato molle ed alle dimensioni generali dell’orofaringe in esame.
Le UPP sono associate frequentemente ad altri interventi:
-chirurgia nasale(circa 50-55%)
-tonsillectomia(circa 10%)
-tonsillotomia(circa 15%)
Circa l’80% dei casi presenta un miglioramento respiratorio notturno testimoniato dalla polisonnografia, dal partner, da una netta diminuzione o scomparsa totale dei sintomi (astenia al risveglio ed accessi di sonnolenza diurna). Il 60-65% dei pazienti rileva un cospicuo decremento del russamento, un 25% la scomparsa totale. Circa il 5% dei casi non trova miglioramento né dal punto di vista respiratorio che del rumore.
Fattori che influenzano i risultati della chirurgia nella apnea ostruttiva del sonno
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Favorevoli Sfavorevoli
Età Minore di 60 anni Maggiore di 60 anni
Peso Non obesi Obesi
Polisonnografia Lieve moderata(RDI< 30) Grave (RDI>30)
Sito di ostruzione Orofaringeo (e tonsillare) Ipofaringeo
Per stimare preoperatoriamente il risultato chirurgico, nei casi di chirurgia del velo palatino (UPPP) si possono adottare i seguenti criteri:
1) i pazienti obesi, ed in particolare quelli con BMI>40, sono quelli a più alto rischio di insuccesso e di complicazioni perioperatorie, tanto che per questi pazienti questa chirurgia viene in genere sconsigliata;
2) i pazienti con valori pù alti dell’indice di Mallampati (III-IV), che hanno cioè una posizione di lingua e palato assai sfavorevole, hanno probabilità di successo inferiori alla media; quelli che in contemporanea hanno elevati volumi tonsillari hanno probabilità un pò maggiori di riuscita chirurgica;
3) i pazienti con indice di Mallampati più basso (I-II) e contemporaneamente notevole volume tonsillare (TGS III-IV) sono quelli che beneficeranno del risultato migliore;
4) la presenza di ostruzione respiratoria a livello della base linguale o più in basso, in rapporto a conformazione della mandibola (piccola), della lingua situata posteriormente , del collo (corto), ecc..., sono candidati a chirurgie più impegnative e gravate da percentuali di insuccesso maggiore.
In molti casi, e da questo punto di vista bisogna rassegnarsi, queste chirurgie, comunque applicate e combinate, migliorano a volte in modo notevole la situazione respiratoria notturna, ma senza abolire completamente il fenomeno di russamento ed apnee.
I rischi di questa chirurgia derivano dal fatto che il velo del palato serve a:
1) separare la bocca dal naso durante la deglutizione,
2) modificare il volume delle cavità respiratorie durante la pronuncia di alcune consonanti.
Possibili complicanze:
1) reflusso oro-nasale, cioè il passaggio di liquidi e cibi nel naso durante l’alimentazione; inconveniente, poco comune, che può derivare da una asportazione di tessuto eccessiva;
2) rinolalia aperta posteriore, cioè una alterazione della pronuncia per incremento della “risonanza nasale”, per effetto di cicatrici che irrigidiscono il palato in modo eccessivo o di una asportazione esagerata; inconveniente poco comune;
3) dolore alla deglutizione, per qualche giorno nel post-operatorio; inconveniente assai comune;
4) disturbi alla deglutizione, per anomala cicatrizzazione del velo-palatino;
5) disturbi del gusto, perchè sul palato può essere presente un certo contingente di papille gustative.
Cosa può succedere nel post-operatorio di una UPPP ?
1) La gola fa male. Il dolore può essere intenso nelle prime ore, ed è in questo momento che in genere si fa il massimo sforzo con la terapia antidolorifica.
La gola fa male per qualche giorno, con intensità decrescente soprattutto nei primi 2-7 giorni.
E’ opportuno l’uso di analgesici almeno per 48-72 ore nel post-operatorio.
2) Nei primi giorni dopo l’intervento può essere difficile deglutire ed alimentarsi. Di solito il problema si risolve con una alimentazione semiliquida.
Non è infrequente che durante l’assunzione di liquidi, per 2-4 giorni, piccole quantità di bevanda passino nel naso dopo la deglutizione, suscitando starnuti e tosse.
Per qualche giorno è bene evitare di nutrirsi e soprattutto di bere troppo velocemente, oltre ai cibi e bevande troppo calde oppure acide o irritanti.
Occorreranno dai 10 ai 20 giorni per potere riprendere una alimentazione normale.
3) Per 3-7 giorni, dopo una UPPP, può essere opportuno assumere un antibiotico, con uso da concordare al momento della dimissione.
4) Dopo una UPPP di solito la dimissione avviene a 24-48 dall’intervento.
5) Infrequenti ma possibili sono le emorragie nel post-operatorio, di solito di breve durata e di scarso rilievo, che tendono ad esaurirsi da sole.
Qualche episodio emorragico si può verificare anche attorno alla 7°-10° giornata post-operatoria ed in tale caso può valere la pena di effettuare una visita di controllo.
6) Nel post-operatorio di una UPPP è frequente qualche difficoltà nel parlare, connessa al dolore alla gola.