L’apnea è caratterizzata da una pausa del respiro durante le ore di sonno per un tempo sempre maggiore a dieci secondi e di durata variabile.
Si distinguono tre tipi di apnee durante il sonno:
• centrali, caratterizzate da una cessazione del flusso aereo in assenza di sforzo respiratorio per momentanea mancanza dell’impulso neurale a tutti i muscoli respiratori; sono caratterizzate, invece, da un simultaneo arresto, sia del flusso aereo oro-nasale che dei movimenti respiratori toraco-addominali
• ostruttive, caratterizzate dall’ostruzione delle vie aeree superiori in presenza di continuo sforzo respiratorio; si ha esclusivamente un arresto del flusso aereo oro-nasale, con persistenza dei movimenti respiratori toracici ed addominali.
• miste, durante le quali la cessazione del flusso aereo tipicamente inizia senza sforzo respiratorio, ma si conclude con un progressivo sforzo respiratorio.
L’apnea di tipo ostruttivo è il disturbo respiratorio più frequente durante il sonno e caratterizza la Sindrome delle Apnee Ostruttive (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS), descritta per la prima volta nel 1965 e colpisce circa 2 milioni di italiani, di cui solo il 3% viene diagnosticato. L’OSAS è caratterizzata da due segni importanti e costanti, quali: un numero di apnee più o meno numerose e prolungate e comunque sempre maggiore a 15 l’ora, che si ripetono per tutto il tempo del sonno e la riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue. Una ridotta saturazione ematica ed un numero di apnee/ipoapnee superiore a 15 l’ora (AHI > 15) consentono di porre diagnosi di OSAS, ovviamente distinguibile in gradi diversi a secondo dell’indice AHI (apnea/ipoapnea all’ora) e del livello minimo di saturazione di ossigeno raggiunto durante le ore di sonno (Nadir SPO2).
Grado OSAS AHI Saturazione O2
Lieve < 30 > 85%
Moderata > 30 84 - 75%
Moderata - Severa > 30 74 - 51%
Severa > 60 < 51%
I fattori predisponenti per l’OSAS sono: sesso maschile, età avanzata, obesità soprattutto addominale, aumento della circonferenza del collo. Tuttavia è necessario ricondurre le cause dell’OSAS a delle alterazioni anatomiche che possono localizzarsi a livello nasale, rinofaringeo, cavo orale, oro-ipofaringe. Spesso, sono più cause concomitanti che partecipano insieme al potenziamento del quadro ostruttivo.
CAUSE NASALI/ RINOFARINGEE CAUSE ORALI / ORO-IPOFARINGEE CAUSE MAXILLO-FACCIALI
Ipertrofia turbinati Lassità palato molle Retrognanzia
Deviazione setto Ipertrofia ugola Micrognanzia
Poliposi nasale Ipertrofia tonsille palatine Anomalie ortodontiche
Ipertrofia adenoidee Macroglossia
Neoformazioni Protusione baselingua
Infarcimento adiposo sottomucosa faringea
Neoformazioni
Dal punto fisiopatologico è necessario considerare diversi fattori che, nel complesso, contribuiscono a potenziare la resistenza al flusso aereo nelle vie respiratorie superiori. Durante il sonno si ha fisiologicamente una modificazione dell’attività della muscolatura respiratoria, in particolare durante la fase REM, con un rilasciamento del tono dei tessuti molli e della muscolatura oro-faringea, responsabili di un fenomeno vibratorio al passaggio dell’aria, che determina il tipico rumore del russamento.
Ad essere interessati dal rilasciamento, a livello faringeo, sono i muscoli costrittori del faringe (palato-faringeo, palatoglosso). Invece, i muscoli dilatatori del faringe (stilo-faringeo, genioglosso e genioioideo) contribuiscono ad accentuare l’ostruzione e a far collabire i tessuti, facendo mancare la loro attività dilatatoria. Infine, è da ricordare che il faringe è il primo è l’unico tratto delle vie aeree superiori che manca di una struttura rigida osteo-cartilaginea che possa contro-resistere al rilasciamento muscolare. L’apnea, diretta conseguenza dell’ostruzione, come abbiamo già detto, è sinonimo di pausa respiratoria, motivo per il quale per dei periodi più o meno lunghi e ripetuti l’organismo va incontro a fame d’aria ed il sangue circola nei vasi dei vari distretti corporei trasportando una quantità d’ossigeno ridotta e insufficiente alla richiesta dei vari organi. Conseguenza diretta delle apnee notturne è la frammentazione del sonno, causata dai ripetuti risvegli, spesso di breve durata, non percepiti dal paziente, ma documentabili all'elettroencefalogramma.
Le varie fasi del sonno restano sconvolte e i regolari cicli di fase REM e non-REM non si verificano più: il sonno resta quasi esclusivamente nella fase di sonno lento e leggero (stadio I e II) ed è poco ristoratore. Il riposo ne è perciò compromesso e durante il giorno si verifica una facile sonnolenza. Alla sonnolenza poi spesso si associano cefalea al mattino, disturbi della memoria, dell'attenzione, dell'umore e riduzione delle prestazioni intellettuali e sessuali.
Recenti studi condotti in Australia con RM cerebrale hanno documentato nei pazienti affetti da OSAS deterioramenti di aree del cervello e del cervelletto deputate alla memoria e alla coordinazione dei movimenti. Questi danni sono evidentemente legati alla carenza di ossigeno durante le apnee.
Infine, anche tutti gli altri organi - soprattutto il cuore - entrano in sofferenza nei periodi di ridotta ossigenazione. Caratteristicamente la sintomatologia determinata dall’ OSAS viene suddivisa in due grandi gruppi: sintomi notturni e sintomi diurni.
Russamento e sonnolenza sono i due sintomi cardini, rispettivamente, in ciascuno dei due gruppi e compromettono entrambi la vita sociale (per la riduzione delle performances intellettive) e familiare.Studi statistici rivelano come gli incidenti stradali, causati da sonnolenza, siano molto più frequenti nei pazienti affetti da patologia OSAS. I pazienti OSAS, infatti, non avendo un sonno ristoratore, ma qualitativamente alterato da frequentissimi microrisvegli, manifestano stanchezza al risveglio, che si protrae durante tutto il giorno. Il bambino, che così come l’adulto può essere affetto da tale sindrome, causata spesso da un’ostruzione al flusso aereo a livello adeno-tonsillare, ha spesso problemi scolastici con difficoltà d’apprendimento, irrequietezza, aggressività ed alterato rendimento scolastico. La sintomatologia in genere è, spesso, aggravata, ancora di più nell’obeso, da complicanze gravi e spesso vitali, che riguardano organi nobili importanti e primi fra tutti l’apparato cardio-circolatorio ed il sistema nervoso centrale.
SINTOMI NOTTURNI
Russamento
Apnee
Frequenti risvegli
Respirazione orale
Frequenti microrisvegli
SINTOMI DIURNI
Sonnolenza dopo i pasti
Sonnolenza al risveglio
Astenia
Irritabilità
Enuresi
Perdità della libido
Agitazione
Disturbi della concentrazione
Disturbi della memoria
Le complicanze associate a questa patologie sono multiple e si manifestano a livello sistemico, in particolare a carico dell’apparato cardiocircolatorio e del sistema nervoso centrale.
- Complicanze cardiocircolatorie: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, talvolta alterazioni del ritmo sino all'arresto. Questo, secondo alcuni studi sperimentali, potrebbe spiegare perché molti incidenti cardiaci (edema polmonare, tachicardia, infarto) e cerebrali (ictus) si verificano durante la notte.
- Complicanze cerebrali: nei pazienti affetti da OSAS si instaura una insufficienza cronica del circolo cerebrale, responsabile della sofferenza delle cellule nervose che può spiegare molti sintomi neurologici; inoltre le crisi di apnea comportano per il paziente frequenti risvegli durante la notte, con diminuzione della capacità di sognare e conseguenti effetti negativi anche sull'equilibrio psichico.
- Problemi ormonali e turbe sessuali: riduzione dell'ormone della crescita nei bambini, problemi di impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione precoce), diminuzione del desiderio sessuale.
- Complicanze bronco-polmonari: broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comunemente nota come bronchite cronica. I progressivi peggioramenti dell'evoluzione dalla roncopatia cronica alla OSAS passano il più delle volte inosservati e vengono notati solo dopo la comparsa di complicanze, a volte molto gravi. E' quindi importante non sottostimare un problema in apparenza innocuo che deve invece essere trattato precocemente per evitare il rischio di subire seri danni.
COMPLICANZE
Ipertensione arteriosa sistemica
Ipertensione polmonare
Aritmie
Insufficienza cardiaca
Cuore polmonare cronico
Infarto
Ictus
Stato ipossico-ipercapnico
Morte improvvisa nel bambino
La diagnosi di OSAS si basa obbligatoriamente su una accurata valutazione clinica oltre che sull’esecuzioni di appropriate indagini strumentali al fine di distinguere la roncopatia semlice dall’OSAS, individuare la sede dell’ostruzione, ricercare le eventuali complicanze:
- Valutazione OTORINOLARINGOIATRICA
per l’individuazione della sede dell’ostruzione e l’entità dell’aumento delle resistenze del distretto delle vie aeree superiori e deve essere composta da:
• accurata anamnesi;
• quadro obiettivo;
• rinofibrolaringoscopia con fibre ottiche flessibili;
• rinomanometria e rinometria acustica;
• sleep endoscopy, la tecnica consente per la prima volta di valutare ciò che avviene in effetti durante il sonno quando si russa o si interrompe il respiro. Consiste in un semplice esame endoscopico che si esegue durante il sonno indotto dall'anestesista mediante un idoneo farmaco sedativo (sedazione profonda) e consente di valutare con certezza il sito ostruttivo responabile dei rumori del russamento e delle apnee del sonno (palato, tonsille, base lingua, parete ipofaringea, epiglottide). - Pulsossimetria, per il monitoraggio della saturazione ematica di ossigeno e la frequenza cardiaca durante le ore di sonno.
- Polisonnografia, per la valutazione dell’ipossia, identificare la presenza di apnee o ipopnee, il tipo, la durata e il numero delle apnee, la presenza ed il grado di russamento ( distinto in lieve, moderato e grave), l’attività cardiaca correlata agli eventi pneumatici (extrasistoli, etc.), la posizione del corpo, la presenza o meno di movimenti respiratori toracici ed addominali. Il polisonnigrafo è uno strumento multisensoriale, costituito da più sensori applicati al paziente durante il sonno per una intera notte (almeno 6-7 ore). La registrazione viene poi decodificata tramite uno specifico software e valutata globalmente dal medico.
- Consulenze cardiologiche, pneumologiche, neurologiche, endocrinologiche, pediatriche, sessuologiche, odontoiatriche, psicologiche, che potranno essere necessarie per la valutazione e il trattamento delle complicanze causate dall’OSAS.
La terapia prevede un approccio multi specialistico e sia di tipo medico che chirurgico:
- Terapia medica: il primo approccio terapeutico deve essere mirato ad un corretto utilizzo di regole igienico-sanitarie volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l'alcool, il tabacco, l'uso di sonniferi , gli abusi alimentari. E' importante una diminuzione di peso per ridurre i depositi di tessuto adiposo nelle strutture della gola. Gli unici rimedi farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.
- Terapia meccanica: Tra i vari metodi meccanici l'ossigenoterapia migliora la saturazione di ossigeno ma non riduce il numero di apnee, la loro durata e l'entità della roncopatia. La maschera a pressione positiva o CPAP (Continue Positive Air Pressure) consente l'insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea. La C-PAP va utilizzata sempre, anche in abbinamento ad eventuali procedure chirurgiche, nei casi più gravi.
- Terapia protesica (Oral Appliance): E' molto utile soprattutto in casi di russamento abituale con elevata componente posizionale (decubito supino). Si basa sull'utilizzo nella notte di apparecchi ortodontici portatili che distanziano la mandibola e quindi la base della lingua dalla parete posteriore della faringe ampliando di molto lo spazio respiratorio. Possono essere usati da soli o in abbinamento alla chirurgia e alla CPAP. L'indicazione all'uso degli Oral Appliance viene stabilita mediante la Sleep endoscopy.
- Terapia chirurgica:
Numerosi interventi chirurgici hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connesse alla roncopatia. Per ciascun paziente è possibile selezionare il tipo di intervento chirurgico più indicato sulla base del quadro clinico e della sede dell’ostruzione.
• L'adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere il problema soprattutto nei bambini.
• La tonsillectomia, associata o meno ad altri interventi sul palato, è indicata anche nell'adulto in caso di tonsille voluminose e ostruenti.
• La settoplastica consiste nel riallineamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale. L' intervento sul setto viene spesso associato agli interventi sui turbinati ipertrofici: turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati.
• Terapia chirurgica minivasiva del palato molle, dell'ugola e della base lingua: si avvale di nuove procedure, da poter effettuare anche in anestesia locale che hanno lo scopo di ottenere un “indurimento” o una retrazione del palato molle con conseguente riduzione o scomparsa dei rumori e delle vibrazioni del russamento (radiofrequenze, snoreplasty, risonanza quantica molecolare, impianti Pillar). Sono procedure da riservare ai casi più semplici di russamento semplice o OSAS lieve.
• Faringoplastica anteriore o laterale, in cui si esegue il rimodellamento del palato molle e dell'ugola senza sacrificare tessuto ed evitando quindi i rischi connessi alle vecchie tecniche di Uvulopalatoplastica; la convalescenza è breve, il rischio di complicanze è quasi nullo e i risultati sono molto affidabili.
• Chirurgia della laringe: si basa su interventi sull'epiglottide (epiglottidectomia) che consiste nella asportazione di una piccola parte dell'epiglottide quando essa è responsabile delle apnee e su interventi sull'osso ioide (sospensione ioidea) quando esiste un collasso laterale dell'ipofaringe. Gli interventi si eseguono in anestesia generale.